Tramadol

Analgésico de acción central con débil efecto opiode (1/6 a 1/10 del de la morfina) y propiedades noradrenérgicas y serotoninergicas ^{(AEMPS 2017)}. Indicado para tratar dolor moderado a intenso. Administración intravenosa y oral cada 4 a 6 horas. Se metaboliza al metabolito activo, el O- desmetiltramadol (M1), a través del enzima hepático CYP2D6 ^{(Reece 2017)} que es deficitario en los 3 primeros meses de vida ^{(Palmer 2018)}. El tramadol causa sedación y su metabolito M1 sedación y depresión respiratoria. ^{(Palmer 2018)}

El Tramadol y el M1 se excretan en leche materna en cantidad clínicamente insignificante ^{(Gesseck 2021, AEMPS 2018, Actavis 2017, Reece 2017, FDA 2010, Hendrickson 2012, Hartenstein 2010, Ilett 2008, Kmetec 2003)}, incluso en casos de personas con metabolización ultrarrápida. ^{(Salman 2011)}

La dosis recibida a través de la leche materna es muy inferior a la dosis utilizada en recién nacidos y lactantes y no se han observado problemas en lactantes de madres que lo tomaban. ^{(Ilett 2008)}

Los niveles en plasma de dichos lactantes fueron muy bajos ^{(Salman 2011)}. Los niveles plasmáticos de tramadol en un recién nacido al tercer día de vida cuya madre tomaba 300 mg diarios de tramadol desde el embarazo fueron 100 veces inferiores a los niveles terapéuticos que se utilizan en recién nacidos y lactantes. Según sus médicos, la lactancia podría haber atenuado los síntomas de abstinencia. ^{(Hartenstein 2010)}

De uso autorizado en Pediatría, incluso en recién nacidos, en muchos países. ^{(Palmer 2018, Alencar 2012).}

Una lactante niña de 8 meses amamantada sufrió una intoxicación mortal. La madre y el padre eran adictos al tramadol. No se pudo establecer que la causa del fallecimiento fuese la exposición a tramadol a través de la leche materna. ^{(Hussien 2017)}

Respecto al sufentanilo, el tramadol incrementa los niveles de prolactina y acorta el tiempo de inicio de la lactancia (Chi 2017).

Al igual que sucede con la codeína (que se metaboliza a morfina) hay metabolizadores ultra-rápidos de Tramadol que pueden acumular mayor concentración de M1. Por dicho motivo, la FDA contraindica la Codeína y también el Tramadol durante la lactancia ^{(FDA 2017)}. Pero muchos expertos consideran el Tramadol seguro o probablemente seguro durante la lactancia ^{(Palmer 2018, Reece 2017, Hale, Bloor 2012, Salman 2011, Amir 2010, Ilett 2008)}, dado que:

• El metabolito del tramadol, el M1, tiene un débil efecto opiode, no como la morfina, metabolito de la codeína
• Hasta los dos o tres meses de edad la metabolización del tramadol a M1 está muy disminuida
• El tramadol y el M1, se excretan en cantidades muy pequeñas en leche materna 
• No se ha publicado ningún efecto adverso en neonatos o lactantes cuyas madres tomaban tramadol

Por todo ello, Palmer estima inapropiada esta contraindicación de la FDA. ^{(Palmer 2018)}

Conviene emplear dosis mínima suficiente y vigilar en el lactante signos de sedación o dificultades de alimentación.

El dolor postparto y en especial tras una cesárea, no tratado dificulta el inicio de la lactancia ^{(Carvalho 2013)}. El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pautados a intervalos fijos puede controlar mejor el dolor y tener menos efectos secundarios que el tramadol ^{(Worthington 2013, Sammour 2011)}. Seguir las normas de asistencia al parto de la OMS, disminuye la realización de cesáreas y episiotomías y, por ende, las necesidades de antiálgicos los primeros días.