Metotrexato (uso oncológico)

El metotrexato (MTX) es un antimetabolito antineoplásico análogo y antagonista del ácido fólico con propiedades antineoplásicas e inmunosupresoras por interferir con la síntesis y replicación celular del ADN. Indicado en el tratamiento de ciertas neoplasias, problemas reumáticos: artritis, psoriasis grave, síndrome de Reiter, enfermedad inflamatoria intestinal ^{(Pfizer 2019 y 2008, AEMPS 2018, EMA 2017)} y, fuera de etiqueta, en la esclerosis múltiple y en algunos procesos obstétricos: aborto, embarazo ectópico, placenta accreta.^{(Prac Com Am Soc Rep Med 2013, Kulier 2011)}

USO ONCOLÓGICO:

La administración puede ser intramuscular, intravenosa o intratecal y la dosis variar desde 15 mg a 3 g al día, con duración y ciclos muy variables según el tipo de cáncer. ^{(Pfizer 2019 & 2008)}

La excreción en leche materna es muy escasa ^{(Brown 2017, Østensen 2006, Johns 1972)}, quizás por un elevado volumen de distribución y un pKa muy bajo que le hace ser muy insoluble en líquidos a pH fisiológico ^{(Götestam 2016)}. Tras dosis aisladas de 50 mg/m2 SC con fines obstétricos, incluso tras dosis de 92 mg diarios durante 4 días, se han encontrado niveles en leche materna indetectables o ínfimos ^{(Baker 2018, Tanaka 2009)}. También se ha constatado un nulo o ínfimo paso a leche cuando se utiliza en bajas dosis semanales (25 mg) durante el tratamiento de mantenimiento de artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes. ^{(Delaney 2017, Thorne 2014)}

Aunque los niveles encontrados en leche materna son muy bajos ^{(Johns 1972)}, durante el tratamiento del cáncer se recomienda interrumpir la lactancia debido a los efectos secundarios potencialmente graves para el lactante. ^{(Rademaker 2017, Moretti 2000)}

La quimioterapia no afecta la producción de leche ni durante el tratamiento ni posteriormente. Un destete abrupto puede ser psicológicamente traumático tanto para la madre como para el lactante. ^{(Pistilli 2013)}

Si la madre lo desea, la producción de leche puede mantenerse mediante extracción regular del pecho, pudiendo recuperar la lactancia en los periodos en que en la leche no quedan trazas significativas del fármaco ^{(Anderson 2016)} o al finalizar el tratamiento. ^{(Pistilli 2013)}

Se sabe por Farmacocinética que pasadas 3 semividas de eliminación (T½) se elimina del organismo el 87,5% del fármaco; tras 4 T½ el 94%, tras 5 T½ el 96,9%, tras 6 T½ el 98.4% y tras 7 T½ el 99%. A partir de 7 T½ las concentraciones plasmáticas de fármaco en el organismo son despreciables. En general, un período de al menos cinco vidas medias puede considerarse un tiempo de espera seguro para volver a amamantar. ^{(Anderson 2016)}

Tomando como referencia el T½ publicado más largo (15 horas), estos 5 T½ corresponderían a 3 días y 7 T½ serían 4 días, que es lo que autores expertos recomiendan esperar tras la última dosis para reiniciar la lactancia ^(Hale). Mientras, extraer y desechar la leche del pecho regularmente.

Cuando sea posible hacerlo, las detecciones en leche de cada paciente para determinar la eliminación total del fármaco serían el mejor indicador para reanudar la lactancia entre dos ciclos de quimioterapia.

Algunos quimioterápicos con efecto antibiótico pueden alterar la composición de la microbiota (conjunto de bacterias o flora bacteriana) de la leche y la concentración de alguno de sus componentes ^{(Urbaniak 2014)}. Posiblemente esto ocurre de forma transitoria con recuperación posterior, sin que por ello se supongan ni se hayan publicado efectos perjudiciales en lactantes amamantados.

Las mujeres en tratamiento quimioterápico durante el embarazo tienen menores tasas de lactancia por experimentar dificultades para amamantar ^{(Stopenski 2017)}, necesitando más apoyo para conseguirlo.

Dada la fuerte evidencia que existen sobre los beneficios de la lactancia materna para el desarrollo de los bebés y la salud de las madres, conviene evaluar el riesgo-beneficio de cualquier tratamiento materno, incluida la quimioterapia, asesorando individualmente a cada madre que desee seguir con la lactancia. ^{(Koren 2013)}

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